ご予約・お問い合わせ

ご予約・お問い合わせ

こちらでのご予約は仮予約です。医院から確認のご連絡後、ご予約が確定します。
なお、お急ぎの方は、お電話にて直接クリニックへご連絡ください。
03-3698-6480

必須 初診／再診

  • 予約した日時が分かれば入力ください。
必須お名前
必須フリガナ
必須電話番号
※ご連絡を取りやすい番号を入力ください。携帯でも可です。
連絡のつきやすい時間帯
必須メールアドレス

入力間違い防止のためもう一度ご記入ださい。

※携帯電話のメールアドレスは、PCアドレスの受信を拒否されている場合、メールが届かない可能性がございます。
その場合は「popura-dc.com」からのメールが受信できるように設定してください。

ご希望の連絡方法
どうなさいましたか？
※当てはまるところに全てチェックをいれてください。
必須来院希望日時

※第3希望まで必須です。
本日より2日以内の診療をご希望の方は、お電話にてご予約ください。

祝日は10:00～13:00/14:30～17:00までの診療となっております。

第1希望：
  • 時間：
第2希望：
  • 時間：
第3希望：
  • 時間：
その他の
ご要望・ご質問